様式第8号(第7条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　坂東市教育委員会教育長　様

学校長　　　　　　　　　　印

原学年留置報告書

　次のとおり原学年留置の処置をとりましたので報告します。

1　とどめ置かれた者の氏名、年、組

2　とどめ置いた理由

3　その他参考事項