様式第1号(第3条関係)

野外活動センター利用許可申請書
年　　月　　日　　　

　坂東市長　　　　様

申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先電話　　　　　　　　　　　　

　坂東市野外活動センターの設置及び管理等に関する条例及び同施行規則を遵守しますので、次のとおり利用の許可をお願いいたします。
1　利用の目的	　	
2　利用時間	年　　月　　日　　　　　年　　月　　日	
	午前

午後	時　　分から	午前

午後	時　　分まで	
3　利用する施設	1号館　　　　　2号館　　　　　3号館	
4　利用する設備	　	
5　予定人員	男　　　　人　・　女　　　　人　　計　　　　人	
6　備考