様式第2号(第5条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

坂東市長　　　　　　　　印　

　	聴覚障害者用ファクシミリ貸与及び使用料補助決定(却下)通知書	

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった聴覚障害者用ファクシミリの貸与及び使用
料の補助については、次のとおり	決定
却下	したので通知します。	

1　貸与決定
　	貸与決定番号	　	
貸与機器	　ファクシミリ　　　　　電話	
貸与対象者(障害者)	　	
貸与期日	　　　　　年　　　　月　　　　日(予定)	
貸与場所	　	
2　補助決定
補助対象となるファクシミリ	加入者氏名	　	
	電話番号	　	
補助額	　月額　　　　　　　　　円	
補助開始時期	　　　　　年　　　　月分から	
3　却下
却下の理由