様式第1号(第4条関係)

自動販売機設置届出書

年　　月　　日　　

　　坂東市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　坂東市環境美化に関する条例第13条の規定により届け出ます。
自動販売機	設置場所	坂東市　　　　　　　　　　番地	
	設置年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
	所有者又は管理者	氏名	
　　　　　電話　　　　　　　(　　)	
		住所	　	
	当該自動販売機で販売される飲食料	　	
(注)　住所、氏名欄は、法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。

自動販売機設置見取図	
(注)　付近の主要な施設を記入すること。