様式第2号(第5条関係)

回収容器設置届出書

年　　月　　日　　

　　坂東市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　坂東市環境美化に関する条例第14条の規定により届け出ます。
回収容器	設置場所	坂東市　　　　　　　　　　番地	
	設置年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
	所有者又は管理者	氏名	　	
		住所	
　　　　　電話　　　　　　　(　　)	
	当該回収容器で回収される指定容器の種類	1　金属　　2　ガラス　　3　紙
4　石油化学製品	
	材質	1　金属　　2　プラスチック
3　その他(　　　　　　)	
	容積	リットル　　　　　	
(注)　住所、氏名欄は、法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。

回収容器及び自動販売機設置場所見取図	
(注)　1　付近の主要な施設を記入すること。
　　　2　自動販売機と回収容器の距離を明記すること。