様式第3号(第3条関係)
　	新規	更新	変更	第　　　号
年　　月　　日	

公共物使用許可書

　住所
　氏名　　　　　　　　　　様

坂東市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった公共物の使用については、次のとおり許可する。
使用目的	　	
公共物の種類	道路・水路・その他(　　　　　　　　)	
使用場所	坂東市　　　　　　　　　　　番地先	
使用期間	　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　年　　　　月　　　　日まで	
数量(面積・延長)	平方メートル(　　　　　　　メートル)　	
使用(排出)水量	毎秒　　　　　　　立方メートル以内	
物件の名称・構造	　	
工事期間	　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　年　　　　月　　　　日まで	
使用料	　　　　　　　　　　　　　　円・免除	
許可の条件	坂東市公共物管理条例及び同施行規則の規定を遵守すること。	

別紙
　1　使用料は、別に発する納入通知書により納入すること。
　2　許可期間中任意に使用を廃止したときは、既納の料金は還付しない。
　3　許可後使用料の増額を命ずることがあっても、許可を受けたものはこれを拒むことはできない。
　4　工作物設置に関する工事が竣工したときは、竣工の日から7日以内に市長に届け出て検査を受けなければならない。
　5　許可を受けた事項を変更し、また、許可によって生ずる権利義務を他人に移転しようとするときは、市長に届け出なければならない。
　6　公益のため、又はその他の理由によって必要あるときは、条件を変更し、その効力を停止し、若しくはその許可を取り消し、又は既に施設した工作物を改築させ、除却させ、若しくは原形回復を命じ、又は許可した事項によって生ずる危害を予防するために必要な設備を命ずることがある。この場合、許可を受けたものはこれを拒むことはできない。
　7　許可の期間が満了し、又は途中でその使用を廃止し、若しくは許可取消しの処分を受けたときは、直ちに原形に回復し、検査を受けなければならない。ただし、その必要を認めないものについては、この限りでない。
　8　本指令若しくは本指令に基づいて処分しなければならない義務のために要する費用は、すべて許可を受けた者の負担とする。
　9　国土調査の基準点については、占用者が工事完了後責任をもって原状に回復すること。
　10　合併処理浄化槽からの排水放流については、公共下水道又は農業集落排水への接続が可能になった時点で速やかに排水管の接続替えを行うこと。