様式第8号(第20条関係)
　(表面)
　	障害児福祉手当
特別障害者手当
福祉手当	資格喪失届	　	
　	
　	(ふりがな)
受給者の氏名	　	　	
		　		
	住所	　		
	受給資格がなくなった理由	1　障害年金等を受けるようになった。
　　　(種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
2　施設に入所した。
　　　(種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
3　病院・診療所に3箇月以上継続して入院するに至った。
4　障害の程度が法施行令第1条に掲げる障害の状態に該当しなくなった。
5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
	上記の理由が発生した日	　　　　　　年　　　月　　　日		
　	
　上記のとおり、	障害児福祉手当
特別障害者手当	を受ける資格がなくなりましたので届け出ます。	

　　　　　　　　年　　月　　日

坂東市福祉事務所長　印　

　　　　　　　　　　　　　　　　様	

　(裏面)

1　「受給資格がなくなった理由」の欄は、該当する番号を○で囲むとともに(　)内にその内容を具体的に記入してください。

2　受給者が死亡したときは、この届ではなく、戸籍の届出をしなければならない人に、受給者の死亡届を提出してもらうことになります。