様式第6号(第17条関係)

No.　　　　　　　
納付書領収証書	　	No.　　　　　　　
領収済通知書	
納入者(住所・氏名)	　	納入者(住所・氏名)	
様　		様　	
年度	会計		年度	会計	
科目	款	項	目	節	細節		科目	款	項	目	節	細節	
	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	
金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円		金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
内容納入の	　		内容納入の	　	
納入期限	年　　月　　日	納入場所	　		納入期限	年　　月　　日	納入場所	　	
　　上記のとおり納入してください。
　　　　年　　月　　日

　　坂東市長　　　　　　　　　　印		　　上記のとおり領収しました。
　　　　年　　月　　日

　　坂東市会計管理者　　　　　　　　　　様	
収納金融機関名	領収済印		収納金融機関名	領収済印	
(納入者に交付)	担当課名	　	　	(領収済通知整理簿)	担当課名