様式第12号(第25条関係)
　　　　　　　　　　　督促状　　　　　整理No.	　	　　　　　　　領収済通知書　　整理No.	
　次のとおり納入されるよう督促します。
　　　　　　　　年　　月　　日
坂東市長　　　　印　　　		坂東市会計管理者　　　　　　　　　　様	
(住所・氏名)
納入者	〒　　　		(住所・氏名)
納入者	　	
	様　　　　			様	
納入金種別	金額		納入金種別	金額	
　	百万	千	円		　	百万	千	円	
　	　	　	　		　	　	　	　	
　		　	
　	　	　	　		　	　	　	　	
合計	　	　	　		合計	　	　	　	
納期限	年　　月　　日	指定期限	年　　月　　日		　　上記の金額を領収済につき通知します。	
納入場所	市指定の金融機関(裏面記載)			
※裏面の注意事項をよくお読みください。			　		
年度	会計	納入通知書No.			年度	会計	納入通知書No.		
		　					　		
年度	款	項	目	節			年度	款	項	目	節		
	　	　	　	　				　	　	　	　		
備考
　本書により窓あき封筒を使用するときは、納入者住所・氏名欄の大きさに制限があるので注意すること。
(裏)
(注意事項)
1　延滞金は、納期限の翌日から納付の日までの日数に応じて、年　％の割合で計算した金額を納付していただきます。
2　督促を受けて指定期限内に完納しないときは、地方税滞納処分の例によって処分されます。	
(市指定の金融機関)	
　	
　	

　　　　　　　　　　　　領収書　　　　整理No.	
　	
(住所・氏名)
納入者	　	
	様　　　　　　　　	
納入金種別	金額	
　	百万	千	円	
　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	
合計	　	　	　	
上記の金額を領収しました。	
　		
年度	会計	納入通知書No.