様式第14号(第27条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　起案　　年　　月　　日
　　　歳入不納欠損調書
　　　　　　　　　　　　　　　決裁　　年　　月　　日	決裁区分	市長	副市長	主管部長	主管課長	課長補佐	係長	起票	
		　	　	　	　	　	　	　	
次のとおり不納欠損の処分をするものとする。	調定年度	年度　　　　会計　　　　　	主管課	　	
	収入金の種類	　	処分年度	年度	款	項	目	節	
					　	　	　	　	
				会計					
整理番号	債務者住所氏名	債権額	不納欠損額	不納欠損の理由	
		元本債権	附帯債権	計			
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
備考
　収入金の種類により、この様式により難いものにあっては、この様式に準じて調整することができること。