様式第16号(第28条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　収入未済額繰越内訳書(滞納繰越簿)　　　　　　　　　　　　年　　月　　日調製
調定年度及び収入金の種類	年度分	繰越しされた年度	年度　　　　　会計	款	項	目	節	
				　	　	　	　	
整理番号	納入義務者住所	氏名	調定額	備考	
			1期分	2期分	　	計		
　	　	　	　	　	　	　	　	
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備考
　(1)　本書は、収入金の種類ごとに調製すること。
　(2)　調定額欄は、納期の数に応じ適宜増減し、それぞれ下欄には繰越された年度において収入となった年月日を記載すること。
　(3)　摘要欄には履行延期の特約、徴収停止等の内容等を記載すること。
　(4)　収入金の種類により、この様式により難いものにあっては、この様式に準じて調製することができること。