様式第39号(第55条関係)
(その1)

口座振替依頼書　(　　勘定入金票)

　　　　　　　　　　坂東市指定金融機関

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　御中

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　(フリガナ)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　	
　	整理番号	　	オンライン	文書	年　　月　　日　	
　	
　	
振込先	
銀行　　　　支店	口座番号	　	　	
	1　普通　2　当座	金額	　	億	千万	百万	拾万	万	千	百	拾	円	　	
　													

依頼人　坂東市会計管理者　　　	
銀行使用欄	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	合計	　	
振替	　		検証	記帳印	受付印	
①

(その2)

口座振替整理票

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　	
　	整理番号	　	年　　月　　日　	
　	
　	
振込先	
銀行　　　　支店	口座番号	　	　	
	1　普通　2　当座	金額	　	億	千万	百万	拾万	万	千	百	拾	円	　	
　													

　　請求書番号又は内容	
　	　	　	
	　		
	　		
	　	担当課名	　		
　	
③