様式第40号(第55条関係)
年　　月　　日

現金口座振込申出書(新規・変更)

坂東市長　様

(債権者)　住所　　　　　　　　　　　　　　
名称　称号　　　　　　　　　　　　　　
代表者　氏名　　　　　　　　　　印　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

　私が坂東市から受領する代金は、次のとおり私の預金口座へ振込みしてください。
　なお、当方から別段の申出をしないかぎり、引き続き以降支払についても振込みください。
　また、この振込みがなされたときは、その金額に係る債権が消滅したものといたします。

　	新規	変更	
振込先銀行支店名	銀行コード	銀行名	銀行コード	銀行名	
	　	　	　	　	
	支店コード	支店名	支店コード	支店名	
	　	　	　	　	
口座番号	普・当	普・当	
※カタカナで預金名義	　	　	

備考
　1　この申出書に押す印は、請求書に押すものと同じ印を押してください。
　　　(法人にあっては法人印及び代表者印)
　2　上記記載事項に変更があったときは、直ちに申し出てください。
※　預金名義の記入については、預金通帳の表紙裏面のおなまえ(カタカナ)を記入ください。

　	市担当課名