様式第41号(第56条関係)

支払通知書

(表)	　	

(裏)	
郵便はがき	　	　	(注意事項)
1　印鑑は、請求書に押印したものと同じ印をご持参ください。
2　印紙税法の規定により印紙税を納めることになっている場合は、その収入印紙が必要です。
3　代理人に受領させようとするときは、下記の委任状欄に相当事項を記入し、記名押印してください。
4　この通知書を亡失したときは、直ちにその旨を会計管理者に届け出てください。
5　支払期日の指定日に来庁できないときは、ご連絡ください。	
　	　	　	　	　	　	　	　	―	　	　	　	　	　	　	　	　				
								　				
		　				
　	
　(住所)

　(氏名)　　　　　　　　　　様	　				

支払通知書

　次のとおり支払をしますから、この通知書及び印鑑ご持参の上お出ください。
　なお、裏面注意事項をよくお読みください。				
			委任状
　表面の金額を受け取ることを　　　　　　　に委任しました。

　　年　　月　　日	
年度　会計	No.				
金額	円	ただし、				
支払場所	　	支払年月日	　年　月　日				

　　年　　月　　日発行

坂東市　　会計管理者			

(氏名)　　　　　　　　　印	収入印紙	　	　	
					印