様式第51号(第74条関係)
　　　　　　　公金委託支払通知書　　　　No.	
年　　月　　日　　　
　支出事務受託者　　　　様

坂東市長　　　　　　　　　　印　　　

　次のとおり支払ってください。

　　1　支払委託金　　　　　　　　　　円
　　2　支払委託金の内容
　　3　支払期限　　　　　　年　　月　　日
　　4　支払委託金の内訳　　　　　別紙のとおり
　　5　支払について留意すべき事項	

(別紙)

委託支払内訳書
番号	債権者	金額	支払年月日	領収印	備考	
	住所	氏名					
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
合計	件