様式第52号(第74条関係)
公金委託支払報告書	
年　　月　　日　　　

　坂東市会計管理者　様

坂東市　支出事務受託者　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　　

　次のとおり支払をしたので報告します。

1　支払金額　　　　　　　　　　円
2　支払委託金の内容
3　支払委託金の内訳(別紙のとおり)
4　特記事項