様式第55号(第85条関係)
当座小切手受取書
1　小切手帳
年　　月　　日　　　
　ただし、　　　　　　　　　　銀行
　　　　　　から　　　　　　　　　様　　　ご住所
　　　　　　まで　　　　　　　　　　　　　ご氏名　　　　　　　　　　印
　　年　　月　　日　　次の小切手を受け取りました。
請求　　　　　　1　小切手帳
受取　　　　　　　ただし、　　　　から　　　　まで