様式第63号(第112条関係)
(その1)
(表)
収入印紙	
　　　市税等口座振替納入依頼書(金融機関用)	

　指定金融機関等
　　　　　　　　　　　　　　　　様

　私の坂東市に対する次の納付金について、裏面記載の約定に基づき、口座振替の方法により納付されるよう依頼します。	納入義務者名	組合長経由印	
	氏名	　		
	氏名	　		
	氏名	　		
	氏名	　		
	氏名	　		
　市役所から私名義の納入通知書が貴店(組合・局)に送付されたときは、次の預金名義人の預金から次のとおり口座振替により納付することとしたいので、次の事項確認の上依頼します。
　　　　　年　　月　　日

預金口座	金融機関コード	店舗コード	1　普通預金・通常貯金
2　当座預金
3　納税準備預金	口座番号	
	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
口座名義人	住所	　	フリガナ	　	
	電話	　　　　(　)	氏名	印	
納付金の内容及び支払方法(該当欄○印)	
番号	税目又は料金名	期別	全納	番号	税目又は料金名	期別	全納	
1	　	　	　	6	　	　	　	
2	　	　	　	7	　	　	　	
3	　	　	　	8	　	　	　	
4	　	　	　	9	　	　	　	
5	　	　	　	10	　	　	　	
振替開始納期	　　　　　　年　　　月以降到来する納期から	
(1)　該当する番号を○で囲んでください。
(2)　印鑑は、当該金融機関に届出の印鑑を使用してください。
(3)　裏面記載の約定をよくお読みください。

(裏)

　約定　
　1　振替日は、納期限日とする。
　2　私が支払うべき納付金について、貴店に納入通知書が送付されたときは、私に通知することなく所定の振替日に指定の預金口座から当該金額を引き落としの上、坂東市の預金口座に払い込んでください。
　　なお、振替日が変更された場合には、納入通知書に記載された日をもって処理されても差し支えありません。
　3　預金の引き落としに当たっては、当座勘定規定又は預金規定にかかわらず、小切手の振出又は預金通帳及び預金払戻請求書の提出はいたしません。
　4　預金口座の残高が振替日において、納入通知書に記載の金額に満たないときには、私に通知することなく振替不能の通知をされても異議ありません。
　5　この取扱いについて、万一紛議が生じても貴店の責めによるものを除き、貴店には迷惑をかけません。
　6　当該納付に係る領収書の交付は不要とし、これに代え市が発行する口座振替済の通知で差し支えありません。
　7　この依頼書は、特別な事情のない限り次年度以降も有効とします。

(その2)
(表)

市税等口座振替納入依頼書(本人控用)

　指定金融機関等
　　　　　　　　　　　　　　　　様

　私の坂東市に対する次の納付金について、裏面記載の約定に基づき、口座振替の方法により納付されるよう依頼します。	納入義務者名	　	
	氏名	　		
	氏名	　		
	氏名	　		
	氏名	　		
	氏名	　		
　市役所から私名義の納入通知書が貴店(組合・局)に送付されたときは、次の預金名義人の預金から次のとおり口座振替により納付することとしたいので、次の事項確認の上依頼します。
　　　　　年　　月　　日

預金口座	金融機関コード	店舗コード	1　普通預金・通常貯金
2　当座預金
3　納税準備預金	口座番号	
	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
口座名義人	住所	　	フリガナ	　	
	電話	　　　　(　)	氏名	印	
納付金の内容及び支払方法(該当欄○印)	
番号	税目又は料金名	期別	全納	番号	税目又は料金名	期別	全納	
1	　	　	　	6	　	　	　	
2	　	　	　	7	　	　	　	
3	　	　	　	8	　	　	　	
4	　	　	　	9	　	　	　	
5	　	　	　	10	　	　	　	
振替開始納期	　　　　　　年　　　月以降到来する納期から	
※　裏面記載の約定をよく読んでください。

(裏)

　約定　
　1　振替日は、納期限日とする。
　2　私が支払うべき納付金について、貴店に納入通知書が送付されたときは、私に通知することなく所定の振替日に指定の預金口座から当該金額を引き落としの上、坂東市の預金口座に払い込んでください。
　　なお、振替日が変更された場合には、納入通知書に記載された日をもって処理されても差し支えありません。
　3　預金の引き落としに当たっては、当座勘定規定又は預金規定にかかわらず、小切手の振出又は預金通帳及び預金払戻請求書の提出はいたしません。
　4　預金口座の残高が振替日において、納入通知書に記載の金額に満たないときには、私に通知することなく振替不能の通知をされても異議ありません。
　5　この取扱いについて、万一紛議が生じても貴店の責めによるものを除き、貴店には迷惑をかけません。
　6　当該納付に係る領収書の交付は不要とし、これに代え市が発行する口座振替済の通知で差し支えありません。
　7　この依頼書は、特別な事情のない限り次年度以降も有効とします。

(その3)

　	班コード番号	　	　	　	　	

市税等納入通知書送付依頼書(市役所用)

　坂東市長　様

　私は、次の納付金を口座振替の方法で納付したいので、今後は納入通知書を指定の金融機関に送付してください。	納入義務者名	個人コード番号	
	氏名	　	　	　	　	　	　	　	　	
	氏名	　	　	　	　	　	　	　	　	
	氏名	　	　	　	　	　	　	　	　	
	氏名	　	　	　	　	　	　	　	　	
	氏名	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　　　　年　　月　　日	電算投入済	
	収納	　	年金	　	

預金口座	金融機関コード	店舗コード	1　普通預金・通常貯金
2　当座預金
3　納税準備預金	口座番号	
	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
口座名義人	住所	　	フリガナ	　	
	電話	　　　　(　)	氏名	印	
納付金の内容及び支払方法(該当欄○印)	個人コード番号	　	　	　	　	　	　	
番号	税目又は料金名	期別	全納	番号	税目又は料金名	期別	全納	
1	　	　	　	6	　	　	　	
2	　	　	　	7	　	　	　	
3	　	　	　	8	　	　	　	
4	　	　	　	9	　	　	　	
5	　	　	　	10	　	　	　	
振替開始納期	　　　　　　年　　　月以降到来する納期から	

確認印
金融機関	　	指定金融機関等
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印