様式第65号(第124条関係)
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

　	
　	整理番号	　	年　　月　　日　	
　	
　	
振込先	
銀行　　　　支店	口座番号	　	　	
	1　普通　2　当座	金額	　	億	千万	百万	拾万	万	千	百	拾	円	　	
　													
　　　　　　　　　　　上記のとおり口座振込いたしますのでご通知申し上げます。

坂東市会計管理者　　

　　請求書番号又は内容	
　	　	　	
	　		
	　		
	　	担当課名