様式第67号(第128条関係)
小切手振出済支払未済繰越調書

　　　　　　　　年度　　　　　　　　　　会計	
小切手振出済通知書日付	番号	金額	※支払年月日	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	
　　　上記のとおり報告します。

年　　月　　日　

　　　　　　坂東市会計管理者　　　　様

指定金融機関　　　　　　銀行　　　　店　印　	
備考
　※印の欄は、記載しないこと。