様式第68号(第129条関係)
小切手支払未済資金歳入組入調書

　　　　　　　　年度　　　　　　　　　　会計	
小切手振出済通知書日付	番号	金額	債権者	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
計	　	　	　	
　　　上記の小切手は、その振出日付が1年を経過したので歳入へ組み入れるべきものとして報告します。

年　　月　　日　

　　　　　　坂東市会計管理者　　　　様

指定金融機関　　　　　　銀行　　　　店　印