様式第69号(第130条関係)
隔地払金未払調書

　　　　　　　　年度　　　　　　　　　　会計	
依頼書番号	資金交付金	送金日	債権者氏名	送金先金融機関	金額	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　上記隔地払は、その資金交付の日から1年を経過し、まだ支払を終わらないため送金を取り消し、別途現金等払込書により指定の歳入に納付しました。

年　　月　　日　
　　　　　　坂東市会計管理者　　　　様

指定金融機関　　　　　　銀行　　　　店　印