様式第76号(第143条関係)

歳入歳出外現金払入書	　	　	領収済通知書	
第　　　　　　　号　	　	　	第　　　　　　　号　	
　　　　　　　年度　　歳入歳出外現金			　　　　　　　年度　　歳入歳出外現金	
整理区分	　			整理区分	　	
金額	　	百万	千	円			金額	　	百万	千	円	
　ただし、			　ただし、	
　上記のとおり払込みます。
　　　　　年　　月　　日

坂東市会計管理者　印　			　上記のとおり収納したので通知します。

坂東市会計管理者　様　	
　				指定金融機関		

領収書	
第　　　　　　　号　	
　　　　　　　年度　　歳入歳出外現金	
整理区分	　	
金額	　	百万	千	円	
　ただし、	
　上記金額領収しました。

坂東市会計管理者　様　	
指定金融機関		
(払込人に交付)