様式第78号(第145条関係)
保管有価証券納付書(還付請求書)
金	　	百万	　	　	千	　	　	円	
納付の(した)事由	
　	
　	内訳	証券の種類	記号	番号	金額	　	
		　	　	　	円		
		　	　	　	　		
　　　　　　　　　　　　上記のとおり納付(還付請求)します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

納入義務者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

　　　　　　　　　　　　　坂東市長　　　　　　　　　　様