様式第79号(第145条関係)

保管有価証券領収書
納付の事由	　	納入義務者	住所	　	
			氏名	　	
　	
　	金	　	百万	　	　	千	　	　	円	　	
　	
内訳	証券の種類	記号	番号	金額	　	
	　	　	　	円		
	　	　	　	　		

　　　上記のとおり領収しました。
　　　　　　年　　月　　日
坂東市会計管理者　　　印　　	

　　　上記のとおり領収しました。	
　	収入印紙	　	　　　年　　月　　日	
		印	
		　	氏名　　　　　　　　　　印	

　坂東市会計管理者　　　　様	
備考
　1　この様式は、複写式とすること。
　2　有価証券の還付を受けようとするときは、末尾に記名押印の上提出すること。