様式第3号(第4条関係)
従前の公共施設の管理者等に関する書類
種類	番号	概要	管理者	公共施設の用に供する土地の所有者	用地の帰属	摘要	
		幅員寸法	延長	面積					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考
　　1　1つの公共施設用地が2以上の者に帰属することとなる場合には、「摘要」欄にその旨を記載し、当該帰属の状態を示す図面その他の資料を添付すること。
　　2　「概要」欄には公園、広場、緑地及び消防の用に供する貯水施設については面積のみを、下水管渠については寸法及び延長のみを記載すること。
　　3　「番号」欄には、新旧対照図に記載した一連番号を記入すること。