様式第4号(第5条関係)
公共施設管理者の同意書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　様

公共施設の管理者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　

　　　　　　　地内における　　　　事業に係る次の公共施設に関する開発行為については、異議がなく同意します。	
　	施設の種類	所有者	備考