様式第13号(第11条関係)
開発行為(変更)許可済票
許可番号	年　　月　　日　　　　第　　　　号　	
事業主の住所及び氏名	電話(　　　　　　　　)　	
工事施行者の住所及び氏名	電話(　　　　　　　　)　	
開発区域及び工区に含まれる地域の名称	　	
開発区域及び工区の面積	開発区域　　　　　　　　m2	工区　　　　　　　　　　m2	
工事期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　	
現場管理者氏名	　	
　備考
　　1　縦90センチメートル以上、横130センチメートル以上とする。
　　2　木版、プラスチック板その他これらに類するものとする。
　　3　開発行為変更許可済票にあっては、許可番号及び変更に係る事項についてのみ記載するものとする。