様式第2号(第5条関係)
証明事項登録申請書

年　　月　　日

坂東市長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
土地改良区　　　　　　　　　
印　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　
(住所　　　　　　　　　　　)　　　　　　 

　土地改良区の証明事項の登録を受けたいので、次のとおり申請します。

土地改良区の名称	　	
　　土地改良区の主たる事務所の所在地	　	
代表者	氏名	　	
	住所	　	
代表者の印鑑		
添付書類　印鑑登録証明書
　　(注)　申請者がこの申請書に押印した印鑑(申請者印)は、市町に印鑑登録したもので、印鑑登録証明書は作成後3月以内のものを添付すること。