様式第5号(第9条関係)

証明書交付申請書
年　　月　　日

坂東市長　　　　様

〔個人の場合〕　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　
〔法人の場合〕　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人名
代表者	印　　　	

　次のとおり必要がありますので、別紙により証明願います。

1　使用目的内容

2　交付申請部数

3　証明を求める事項

　□　土地改良区の名称及び主たる事務所の所在地

　□　土地改良区の代表者の氏名及び住所

　□　土地改良区の代表者の印鑑

　□　土地改良区の役員