様式第15号(第4条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　茨城県社会福祉審議会会長　　　　様

坂東市長　　　　　　　　　　印　

身体障害者手帳諮問書

　身体障害者手帳の交付申請のあった別紙の者について、その障害が身体障害者福祉法別表に掲げる障害のいずれかに該当するか否かについて、身体障害者福祉法施行令第5条第1項の規定により意見を求める。

(別紙その1)
診断書審査名簿
　	市名	坂東市	

番号	手帳の交付を受けようとする者の氏名	諮問理由	審査結果	
			適	非	再	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

(別紙その2)
審査部会
　	No.	　	氏名	　	　	障害種別	　	
	諮問理由	　	　	
(身体障害者手帳診断書審査)
委員名

審査結果	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	委員	
該当	等級	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	認印	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
非該当・印	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
再提出・印	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
摘要	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

再認定の時期	　	内訳	視力	級	　	内訳	上肢	級	
年　　月			視野	級			下肢	級	
　		体幹	級