様式第16号(第5条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　厚生労働大臣　様

坂東市長　　　　　　　　　　印　

身体障害者障害程度認定依頼書

　このことについて、身体障害者の障害の程度に疑義が生じましたので、身体障害者福祉法施行令第5条第2項の規定に基づき、障害の認定を依頼します。