様式第19号(第7条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　保健所長　様

坂東市長　　　　　　　　　　印　

身体障害者障害程度診査依頼通知書

　次の者について、児童福祉法第19条第1項の規定に基づき診査を受けるべき旨を通知したので、お知らせいたします。

1　身体障害者手帳番号　　　　第　　　　　　　　号

2　障害者の氏名

3　再認定の時期