様式第20号(第8条関係)
身体障害者手帳交付台帳
【手帳番号】　　　　　　　　　　　　【住民コード】　　　　　　　　　　　
【氏名】　　　　　　　　　　　　【フリガナ】　　　　　　　　　　　
【住所】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
【生年月日】　　　　　　　　　　　　【性別・年齢】　　　　　　　　　　　
【交付年月日】　　　　　　　　　　　　【再交付年月日】　　　　　　　　　　　
【種別等級】　　　　　種　　　級　　【旧手帳番号】　　　　　　　　　　　
【実施機関】　　　　　　　　　　　　【更生指導台帳】　　　　　　　　　　　
【再認定期限】　　　　　　　　　　　　【障害種別】　　　　　　　　　　　
【喪失年月日】　　　　　　　　　　　　【喪失事由】　　　　　　　　　　　
【返還確認日】　　　　　　　　　　　　【住民区分】　　　　　　　　　　　
【転出入日】　　　　　　　　　　　　【転出入機関】　　　　　　　　　　　
【転出入県】　　　　　　　　　　
【保護者氏名】　　　　　　　　　　　　【フリガナ】　　　　　　　　　　　
【保護者住所】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
【続柄】　　　　　　　　　　　　【同居・別居】　　　　　　　　　　　
【障害情報】
No.	認定日・再認定日	原因名・障害名