様式第21号(第9条関係)
(表面)　　　　　　　　　　　　　　　(1面)
身体障害者更生指導台帳	No.
―　―	
手帳番号
第　　　　　　　　　号	氏名(フリガナ)

生年月日　　　　　　　　　　性別	
障害名	職業	
	本籍　　　　　都道府県	
	保護者氏名	
	保護者住所	
種別等級
種　　級	種　　級	種　　級	居住地

(電話　　　　　　　　　)	
決裁	居住地(氏名)	変更年月日
・　・	変更年月日
・　・	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
手帳交付(再交付、却下及び返還を含む。)	
決裁(受付)	　	　	　	
決裁(受付)	　	　	　	
申請	受付年月日	　	・　　・	・　　・	
	進達年月日	　	・　　・	・　　・	
交付・却下	交付・却下年月日	　	・　　・	・　　・	
	受付年月日	・　　・	・　　・	・　　・	
	発送年月日	・　　・	・　　・	・　　・	
理由	　	　	　	
備考	　	

(裏面)
各種証明	決裁	・　　・	証明事項	証明手数料

円領収済　	
	決裁	・　　・	証明事項	証明手数料

円領収済　	
	決裁	・　　・	証明事項	証明手数料

円領収済　	
	決裁	・　　・	証明事項	証明手数料

円領収済　	
年月日	　生活歴(傷病歴・職業歴等を含む。)	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　指導方針	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	

(表面)　　　　　　　　　　　　　　　　(2面)
給付年月日	種別	方法	費用額	摘要	取扱者	公的扶助	
			公費負担額	本人負担額				
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		

(裏面)
経過及び指導年月日
年	月	日