様式第23号(第11条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　茨城県知事　　　　様

坂東市長　　　　　　　　　　印　

身体障害者居住地変更報告書

　このことについて、別添のとおり本市への転入があり、居住地の変更をしたので報告します。
　なお、旧居住地の市町村長が管理している身体障害者更生指導台帳の写しを本市宛て送付くださいますよう、お願いいたします。