別記様式(第5条関係)
年　　月　　日　

　坂東市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
連絡先　　　　　　　　電話　　　　　

坂東市体育施設使用料返還申請書

　　　　　年　　月　　日付けで、許可を受けた坂東市体育施設の利用に係る行為ができないので、次のとおり使用料、照明等設備使用料の返還を申請します。
利用目的	(ア)　野球試合　　(イ)　野球練習　　(ウ)　その他	
利用日時	　　　　年　　月　　日(　　曜日)午	前
後	　　時　　分から	
	　　　　年　　月　　日(　　曜日)午	前
後	　　時　　分まで	
利用できない理由	　	
使用料	使用料　　　　　　円　　照明等設備使用料　　　　　　円
合計　　　　　　円	
備考	　	

決裁欄	市長	副市長	教育長	教育部長	課長	補佐	係長	係	承認	返還金	
	　	　	　	　	　	　	　	　	年　月　日	円