様式第１０号(第２１条関係)
(その１)
過誤納金整理票
(戻出・歳出)	決裁区分				主管課長	課長補佐	係長	起票	
起票	年　　月　　日　					　	　	　	　	
年度　　　　会計　	科目	款	項	目	節	細節	
							
整理No.	納入義務者住所・氏名	　
　様　　　　　　	
　			
過誤納金の内訳	年度	収入金の科目	納入年月日	収入済額	正当調定額	過誤納額	
				円	円	円	
							
	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	(A) 
　　　 円	
加算金の計算	過誤納額
(基礎金額)	計算日数	算出額	還付加算金	
		総日数(B)	除算日数(C)	(B)－(C)			
	円	　	　	　	円	(D)
		円	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
還付金の額(A)＋(D)	(E)
円	
充当の内訳	充当する収入	充当額	充当後の収入未済額	
	年度	科目	納期限等	収入未済額			
	　
	　	　	円	円	円	
	　	　	　	　	　	　	
	計	　	(F)　 　円	　	
還付金額(E)－(F)	還付理由
　　　　		
円		
所属課	　		
支払方法	　		
還付(充当)予定日	年　　月　　日		
備考　本書は、その２及び様式第１１号と複写式とすること。

(その２)
過誤納金整理票(戻出・歳出)		起票	
			
起票	年　　月　　日　			
年度　　　　会計　	科目	款	項	目	節	細節	
							
整理No.	納入義務者住所・氏名	　
　様　　　　　　　	
　			
過誤納金の内訳	年度	収入金の科目	納入年月日	収入済額	正当調定額	過誤納額	
				円	円	円	
							
	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	(A) 
　　　 円	
加算金の計算	過誤納額
(基礎金額)	計算日数	算出額	還付加算金	
		総日数(B)	除算日数(C)	(B)－(C)			
	円	　	　	　	円	(D)
		円	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
還付金の額(A)＋(D)	(E)
円	
充当の内訳	充当する収入	充当額	充当後の収入未済額	
	年度	科目	納期限等	収入未済額			
	　	　	　	円	円	円	
	　	　	　	　	　	　	
	計	　	(F)　 　円	　	
還付金額(E)－(F)	還付理由
　　　　　		
円		
所属課	　	還付(充当)通知	　　年　　月　　日		
支払方法	　	還付(充当)日	　　年　　月　　日		
還付(充当)予定日	　　年　　月　　日	徴収簿等整理	年　　月　　日		
(主管課用)