様式第１１号(第２２条関係)

過誤納金還付(充当)通知書	　　年　　月　　日	
次のとおり過誤納となりましたから還付します。
なお、過誤納分のうち(F)のとおり未納の徴収金に充当します。	坂東市長　　　　　　　　　　印　	
整理No.	納入義務者住所・氏名	　
様　　　　　　　	
　			
過誤納金の内訳	年度	収入金の科目	納入年月日	収入済額	正当調定額	過誤納額	
				円	円	円	
							
	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	(A) 
　　　 円	
加算金の計算	過誤納額
(基礎金額)	計算日数	算出額	還付加算金	
		総日数(B)	除算日数(C)	(B)－(C)			
	円	　	　	　	円	(D)
		円	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
還付金の額(A)＋(D)	(E)
円	
充当の内訳	充当する収入	充当額	充当後の収入未済額	
	年度	科目	納期限等	収入未済額			
	　	　	　	円	円	円	
	　	　	　	　	　	　	
	計	　	(F)　 　円	　	
還付金額(E)－(F)	還付理由
　　　　　	
円		

※口座振込希望の場合は、金融機関名、口座番号をお知らせください。(電話でも可)

お問い合わせは　　担当課　　　　　　　部　　　　　　　課　　	

備考　この様式により難い場合は、適宜補正して使用することとし、他の規則等に様式の定めのあるものについては、当該規則等に定める様式を使用すること。