様式第５９号(第90条関係)
No.　　　　　
　返納通知書・領収証書　	No.　　　　　
　返納済通知書　	No.　　　　　
　納付書　(返納)　	

返納者(住所・氏名)	　	返納者(住所・氏名)	　	返納者(住所・氏名)	
様		　		様	
年度　	会計		年度　	会計		年度	会計	
科目	款	項	目	節	細節		科目	款	項	目	節	細節		科目	款	項	目	節	細節	
	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	
金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円		金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円		金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
返納の内容	　		返納の内容	　		返納の内容	　	
返納
期限	年　月　日	担当
課名			返納
期限	年　月　日	担当
課名			返納
期限	年　月　日	担当
課名		
　上記のとおり返納してください。
　　　　年　　　月　　　日
坂東市長　　　　印　　		　上記のとおり領収しましたので通知します。
　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　坂東市会計管理者　様		　上記のとおり返納しました。
　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　坂東市会計管理者　様	
　収納金融機関名	領収印	　		　収納金融機関名	領収印	　		　収納金融機関名	領収印	　	
(返納者に交付)	(領収済通知整理簿)（納付者→金融機関→会計課）	（納付者→金融機関→会計課→担当課）