様式第1号(第3条関係)
　(表面)
　	
　	(都道府県名)	障害児福祉手当受給者台帳

　　　　　　　　　　認定年月日　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　支給開始年月　　　　　　　年　　　月	　	
			整理番号		
	(実施機関名)		個人番号		
	氏名	　(ふりがな)	住所	　	(支払方法)
支払地	　		
		　						
		　(ふりがな)		(　　　・　　　・　　　変更)		(　　　・　　　・　　　変更)		
		(　　・　　・　　変更)						
	障害名	　	障害の程度	　　令別表第1　　号該当		
	手当額	月額	改定年月	所得状況	年次	届出の有無	所得制限該当・非該当別	支給停止期間		
		円	・　　・		年	有・無	該・非　(災)	年　　　　月から　　　　年　　　　月まで		
		円	・　　・		年	有・無	該・非　(災)	年　　　　月から　　　　年　　　　月まで		
		円	・　　・		年	有・無	該・非　(災)	年　　　　月から　　　　年　　　　月まで		
		円	・　　・		年	有・無	該・非　(災)	年　　　　月から　　　　年　　　　月まで		
		円	・　　・		年	有・無	該・非　(災)	年　　　　月から　　　　年　　　　月まで		
		円	・　　・		年	有・無	該・非　(災)	年　　　　月から　　　　年　　　　月まで		
		円	・　　・		年	有・無	該・非　(災)	年　　　　月から　　　　年　　　　月まで		
		円	・　　・		年	有・無	該・非　(災)	年　　　　月から　　　　年　　　　月まで		
		円	・　　・		年	有・無	該・非　(災)	年　　　　月から　　　　年　　　　月まで		
	受給資格喪失年月日	年　　　　月　　　　日	受給資格喪失事由	　		
	備考	　	配偶者	　	個人番号			
			扶養義務者
(続柄)	(　　　　　)	個人番号		同居
別居		
　	

　(裏面)
　	
　	氏名	　	整理番号	　	　	
	手当支払記録		
	区分	5月	8月	11月	2月	区分	5月	8月	11月	2月		
	年	支払額	円	円	円	円	年	支払額	円	円	円	円		
		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　		
	年	支払額	円	円	円	円	年	支払額	円	円	円	円		
		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　		
	年	支払額	円	円	円	円	年	支払額	円	円	円	円		
		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　		
	年	支払額	円	円	円	円	年	支払額	円	円	円	円		
		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　		
	年	支払額	円	円	円	円	年	支払額	円	円	円	円		
		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　		
	年	支払額	円	円	円	円	年	支払額	円	円	円	円		
		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　	・　・	　		支払済年月日	・　・	　	・　・	　	・　・	　	・　・