様式第4号(第11条関係)
　(表面)
　	障害児福祉手当
特別障害者手当	認定通知書	　	
　	
　	受給者氏名	　	　	
	受給者住所	　		
	支給手当月額	円	支給開始年月	年　　　　月から		
	支払場所	　		
　	
　　　　　年　　月　　日付けで請求のありました	障害児福祉手当
特別障害者手当	の受給資格につい	
ては、上記のとおり認定しましたので通知します。

　　　　　　　年　　月　　日

坂東市福祉事務所長　　印　

　　　　　　　　　　　　　　　　様	
　◎　裏面の注意をよく読んでください。

　(裏面)

1　障害児福祉手当、特別障害者手当(福祉手当)は、2月、5月、8月、11月の年4回、それぞれの前月までの分をまとめて支払うことになっています。また、支払日は、当該支払月の10日(休日、日曜日又は土曜日に当たるときは、前日)となりますので、この通知書と印鑑を持参の上、所定の支払場所で支払を受けてください。

2　この手当等を受けるには、毎年8月11日から9月10日までの間に、あなたやあなたの扶養義務者等についての前年の所得状況を届け出る必要があります。

3　あなたの氏名や住所などを変更したときは、14日以内に福祉事務所に届けてください。

4　この認定に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して3箇月以内に、書面で茨城県知事に対して審査請求をすることができます。