様式第5号(第12条関係)

　	障害児福祉手当
特別障害者手当	認定請求却下通知書	　	
　	
　	氏名	　	　	
	住所	　		
	却下した理由	　		
　	
　　　　　年　　月　　日付けで	障害児福祉手当
特別障害者手当	の認定請求がありましたが、上記の	
とおり却下しましたので通知します。
　なお、これに不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して3箇月以内に書面で、茨城県知事に対して審査請求をすることができます。

　　　　　　　年　　月　　日

坂東市福祉事務所長　　印　

　　　　　　　　　　　　　　　　様