様式第9号(第20条関係)

　	障害児福祉手当
特別障害者手当
福祉手当	資格喪失通知書	　	
　	
　	氏名	　	　	
	住所	　		
	受給資格がなくなった理由	　		
	受給資格がなくなった日	年　　　月　　　日		
　	
　上記のとおり、	障害児福祉手当
特別障害者手当	の受給資格がなくなりましたので通知します。	
　なお、これに不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して3箇月以内に、書面で、茨城県知事に対して審査請求をすることができます。

　　　　　　　年　　月　　日

坂東市福祉事務所長　印　

　　　　　　　　　　　　　　　　様