様式第5号(第7条関係)

医療福祉費支給決定通知書

年　　　月　　　日　　　　　　

　　　　　　　　　　様

坂東市長　　　　　　　印　　

　　　　　年　　　月　　　日付けで申請のありました　　　　　　　　　　様に係る医療福祉費について、審査の結果、次のとおり決定しましたのでお知らせします。
　なお、この決定に不服があるときは、この通知を受けた日の翌日から起算して3月以内に坂東市長に対して審査請求をすることができます。ただし、この通知を受けた日の翌日から起算して3月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して1年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。
　また、この決定の取消しを求める訴えは、この通知を受けた日の翌日から起算して6月以内(この通知を受けた日の翌日から起算して3月以内に審査請求をした場合にあっては、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内。以下同じ。)に、坂東市を被告として(訴訟において坂東市を代表する者は、坂東市長となります。)提起することができます。ただし、この通知を受けた日の翌日から起算して6月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して1年を経過したとき(この通知を受けた日の翌日から起算して3月以内に審査請求をした場合にあっては、その審査請求に対する裁決があった日の翌日から起算して1年を経過したとき。)は、決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。

　1　　承認

　　　支給額　　　　　　　　　　　円
　　　支払期日　　　　　　月　　　　日(　　　　　　　　　)

　　　　上記のとおり支給を決定しましたので、指定の口座番号へ振り込みます。

　2　　不承認　　　一部不承認

　　　理由