様式第１号(第５条関係)
年　　月　　日　
　坂東市長　　　　様
　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　	団体名	　	
	住所	　	
	代表者氏名	　	
	電話	　	

坂東市市民カフェラウンジ使用許可申請書

　次のとおり坂東市市民カフェラウンジ使用の許可を申請します。
使用日時	年　　月　　日	午前
午後	時　　分から	午前
午後	時　　分まで	
使用する施設及び設備	　	
使用目的	　	
使用人員(予定)	　	
使用料	　　　　　　　　　　　円　　　　　　　納入(　　　　　　)	
使用料の減免	□　全部減免　　　　　□　一部減免	
備考