様式第２号(第５条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　

申請者
団体名	　	　様

坂東市長　　　　　　印　　	
住所	　		
代表者氏名	　		
電話	　		

坂東市市民カフェラウンジ使用許可書

　　　年　　月　　日付けで申請のあった坂東市市民カフェラウンジ使用について次のとおり許可します。
使用日時	年　　月　　日	午前
午後	時　分から	午前
午後	時　分まで	
使用する施設及び設備	　	
使用目的	　	
使用人員(予定)	　	
使用料	　　　　　　　　　　　円　　　　　　　納入(　　　　　　)	
使用料の減免	□　全部減免　　　　　□　一部減免	
注意事項
（１）所定の場所以外で飲食及び喫煙はしないこと。
（２）許可なしに火気を利用しないこと。
（３）許可なしに所定の場所に備え付けた物品を移動しないこと。
（４）他人に迷惑になる行為をしないこと。
（５）その他、職員又は使用者の指示に従うこと。