様式第17号(第29条関係)
(その1)
収入票
　　会計課→主管課→会計課　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　伝票番号
　	所属課	　	
会計管理者	会計課長	補佐	係長	　	　	　	起票	計上日

会計年度

会計
予算区分

款
項
目
節	　	
　	　	　	　	　	　	　	　			
　			
市長	副市長	教育長	主管部長	主管課長	補佐	係長	係			
　	　	　	　	　	　	　	　			
　			

内訳	摘要	件数	金額(円)	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	合計	　	　	
	(付記)	
収入整理	予算現額　　　　　　　　　　　　　円
調定累計額　　　　　　　　　　　　　円
収入累計額(当該含)　　　　　　　　　　　　　円
当月分収入累計額(当該含)　　　　　　　　　　　　　円
収入未済額　　　　　　　　　　　　　円	調定区分	

納入者	(コード)
(名称)
(代表者)
(住所)

(連絡先)	

様式第17号(第29条関係) 
(その2)
収入票　　　　　　　　　　　　　　　歳計外
　　会計課→主管課→会計課　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　伝票番号
　	所属課	　	
会計管理者	会計課長	補佐	係長	　	　	　	起票	
計上日

会計年度

会計

款
項
	　	
　	　	　	　	　	　	　	　			
　			
市長	副市長	教育長	主管部長	主管課長	補佐	係長	係			
　	　	　	　	　	　	　	　			
　			

内訳	摘要	件数	金額(円)	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	合計	　	　	
	(付記)	
収入整理	収入累計額(当該含)　　　　　　　　　　　　　円
当月分収入累計額(当該含)　　　　　　　　　　　　　円	　	

納入者	(コード)
(名称)
(代表者)
(住所)

(連絡先)	

様式第17号(第29条関係) 
(その3)
調定決議及び収入票
　　主管課→会計課　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　伝票番号
　	所属課	　	
市長	副市長	教育長	主管部長	主管課長	補佐	係長	起票	起票日

会計年度

会計
予算区分

款
項
目
節	　	
　	　	　	　	　	　	　	　			
　			
会計管理者	会計課長	補佐	係長	係	　			
　	　	　	　	　				
　			

内訳	摘要	件数	金額(円)	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	合計	　	　	
	(付記)	
収入整理	予算現額　　　　　　　　　　　　　円
調定累計額　　　　　　　　　　　　　円
収入累計額(当該含)　　　　　　　　　　　　　円
当月分収入累計額(当該含)　　　　　　　　　　　　　円
収入未済額　　　　　　　　　　　　　円	調定区分	

納入者	(コード)
(名称)
(代表者)
(住所)

(連絡先)	
　	上記の金額を領収しました。	領収日付印