様式第17号の1(第22条関係)
歳入還付票
　　主管課→会計課　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　伝票番号
　	所属課	　	
市長	副市長	教育長	主管部長	主管課長	補佐	係長	起票	起票日

会計年度

会計

予算区分

款
項
目
節	　	
　	　	　	　	　	　	　	　			
　			
会計管理者	会計課長	補佐	係長	係	　			
　	　	　	　	　				
　			

内訳	摘要	件数	金額(円)	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	合計	　	　	
	(付記)	
収入整理	予算現額　　　　　　　　　　　　　　　　円
還付累計額(当該含)　　　　　　　　　　　　　　　　円
当月分還付累計額(当該含)　　　　　　　　　　　　　　　　円
	支払種別
支払方法
支払予定日
調定区分	

受領者	(コード)
(名称)
(代表者)
(住所)
(連絡先)	
年　　月　　日　　　　　　
　　　上記の金額を領収しました。
　　　　　　(住所)
　　　　　　(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

坂東市会計管理者　様