様式第28号(第40条関係)

支出負担行為決議票
　　　　主管課→会計課　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　伝票番号
　	所属課	　	
市長	副市長	教育長	部長	課長	補佐	係長	起票	起票日

会計年度

会計
予算区分
事業

款
項
目
節
細節	　	
　	　	　	　	　	　	　	　			
	合　議	事　前
審　査			
　
　
　	　	財政主管課長	会計管理者			
						
　	　
　					
			　	

内訳	摘要	数量	金額	
	　	　	円	
	(付記)	　	　	
支出整理	予算配当額　　　　　　　　　　円
支出負担行為済額　　　　　　　　　　円
支出負担行為済額(当該含)　　　　　　　　　　円
当該支出負担行為後／予算残額　　　　　　　　　　円	契約方法
支払態様
入札年月日
契約年月日

履行期限	　	

債権者	(コード)
(名称)
(代表者)
(住所)

(連絡先)